MÉTODO FREHIII

El doctor Jorge Hernán López Ramirez médico especialista en medicina interna y geriatría, egresado de la Universidad Nacional de Colombia, en su libro " La alegría de leer el electrocardiograma" tercera edición, propone el método FREHIII para analizar e interpretar un electrocardiograma y no pasar por alto ningún tipo de detalle. En este apartado se obtendrá información  a través de links del blog  de lo más relevante e importante del método FREHIII para analizar e interpretar de la mejor forma un trazado electrocardiográfico. Aplicando esta estrategia o método se podrá brindar una atención y  tratamiento oportuno a cualquier paciente que ingrese a un centro hospitalario o esté dentro de él con la sospecha o la presencia  de una enfermedad cardiovascular.

FRECUENCIA

https://electrocardiografiaparaenfermeria.blogspot.com/2018/05/capitulo-3-frecuencia-cardiaca-en-un.html

RITMO

https://electrocardiografiaparaenfermeria.blogspot.com/2018/06/ritmo-en-un-electrocardiograma.html

EJE

https://electrocardiografiaparaenfermeria.blogspot.com/2018/11/eje.html

HIPERTROFIAS

https://electrocardiografiaparaenfermeria.blogspot.com/2018/11/hipertrofias.html

ISQUEMIA-INFARTO

https://electrocardiografiaparaenfermeria.blogspot.com/2018/10/electrocardiograma-en-sindrome.html

INTERVALOS

https://electrocardiografiaparaenfermeria.blogspot.com/2018/09/intervalos-en-un-electrocardiograma.html

ARRITMIAS CARDIACAS

Existen algunas alteraciones de las funciones cardiacas que se producen no como consecuencia de un musculo cardiaco anormal, sino por una alteración o desequilibrio en el ritmo cardiaco. Por ejemplo, ciertas situaciones muestran que los latidos auriculares no están coordinados con los latidos ventriculares, generando disfuncionalidad en las aurículas como cebado para un adecuado llenado ventricular, desencadenando un desequilibrio en la homeostasis cardiaca. ¹

Las arritmias son alteraciones de la frecuencia cardíaca o del ritmo de los latidos del corazón. Durante una arritmia el corazón puede latir demasiado rápido, demasiado despacio o de manera irregular.

CLASIFICACIÓN

Las arritmias se clasifican en dos grandes grupos: las que cursan con una frecuencia cardíaca menor de 60 latidos por minuto (lpm), que se denominan bradiarritmias y las que cursan con una frecuencia cardíaca mayor de 100 lpm denominadas taquiarritmias².

TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES

Como su nombre indica, son aquellas taquiarritmias (frecuencia cardiaca >100 lpm) que se producen 'por encima' de los ventrículos, es decir, en las aurículas o en el nodo aurículoventricular, por 'encima' del Haz de His.

TIPOS DE TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES

TAQUICARDIA SINUSAL

Este concepto nos indica que la frecuencia cardiaca es rápida, normalmente indicamos que una persona adulta tiene taquicardia cuando su frecuencia cardiaca es mayor de 100 lpm. Consiste en un ritmo cardiaco originado y conducido normalmente, pero con una frecuencia cardiaca mayor de lo habitual. Es fisiológica y se produce por ansiedad, estrés, ejercicio, anemia, consumo de alcohol, insuficiencia cardiaca o consumo de sustancias psicoactivas. En general no requiere tratamiento específico (farmacológico) pero sí se debe actuar sobre la causa: evitar el tabaco, controlar las emociones, corregir la anemia, tratar la insuficiencia cardiaca, etc.

ARRITMIA SINUSAL RESPIRATORIA

De origen fisiológico, es una variación del ritmo cardiaco según la respiración. Suele ser de mayor incidencia en personas jóvenes y no es necesario recibir tratamiento farmacológico.

CONTRACCIÓN AURICULAR PREMATURA O EXTRASÍSTOLE AURICULAR

Se produce cuando se genera un impulso eléctrico adelantado al sinusal en otra zona de las aurículas. Las extrasístoles auriculares son latidos precoces que nacen en cualquier parte de la aurícula. La onda P tiene diferente morfología y eje eléctrico, el intervalo PR puede estar normal o prolongado y la conducción A-V (hacia los ventrículos) puede ser normal, aberrante (con bloqueo de rama). Suelen presentarse en personas sanas, aunque en ocasiones se asocian a isquemia miocárdica, insuficiencia cardiaca o a enfermedad pulmonar. Si provocan síntomas pueden tratarse con betabloqueantes.³

FIBRILACIÓN AURICULAR

La FA es la arritmia supraventricular más frecuente en el ser humano y se caracteriza por la pérdida de la actividad auricular eléctrico-mecánica organizada. Se identifica por un ritmo cardíaco rápido y totalmente irregular, producido por una actividad eléctrica auricular caótica y con múltiples focos de activación. Su presentación clínica es muy variable, pudiendo provocar síntomas (palpitaciones rápidas e irregulares, sensación de falta de aire, mareo y dolor en el pecho) o ser asintomática. Se asocia a un mayor riesgo tromboembólico (formación de coágulos sanguíneos en el corazón que pueden desprenderse e ir por el torrente sanguíneo hasta que se impactan en un vaso sanguíneo, provocando falta de riego en esa zona) y por tanto de ictus (accidente tromboembólico cerebral). ⁴

ALETEO O FLUTTER AURICULAR

Similar a la fibrilación auricular en cuanto al riesgo tromboembólico, pero en este caso la frecuencia cardiaca suele ser regular y entorno a 150 lpm. Producida por un fenómeno conocido como reentrada auricular. Generalmente, se asocia a cardiopatías crónicas o a enfermedad pulmonar. El tratamiento es similar al de la fibrilación auricular.En el FLA suelen aparecer ondas F mayúsculas las cuales son regulares con una frecuencia entre 250 y 350 por minuto. El intervalo RR puede ser regular o irregular, pero por lo general no suele ser tan irregular como el de la fibrilación auricular.

Cabe resaltar que la frecuencia ventricular es dada por la distancia que hay entre una onda R y otra onda R, mientras que la frecuencia auricular es dada por la distancia que hay entre una onda P y otra onda P, para el caso del FLA es la distancia entre una onda F mayúscula y otra onda F mayúscula.

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR

Se caracteriza por ser de inicio y final brusco. Suele ser sintomática (palpitaciones, mareo, dolor de pecho, sensación de falta de aire, malestar general) aunque bien tolerada y generalmente aparece en personas sin cardiopatías. También se producen por reentradas, pero en este caso situadas en el nodo auriculoventricular. Su tratamiento contempla dos aspectos: tratamiento de la arritmia cuando se presenta (mediante unas maniobras que se conocen como 'estimulación vagal' o, en caso de que no sean efectivas, fármacos o incluso cardioversión) y prevención de los episodios (pudiendo utilizarse fármacos, aunque son poco efectivos y también realizarse una ablación, que suele ser curativa).

TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES

Son las que se originan en los ventrículos. Son más frecuentes en pacientes con cardiopatías y en general, más peligrosas que las supra ventriculares.

Hay distintos tipos de taquiarritmias ventriculares  aquí presentaremos algunas de ellas:

CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS O EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES 

Es un impulso que surge de un punto aislado del ventrículo (foco ectópico) y que se anticipa respecto al ritmo habitual, seguido normalmente de una pausa hasta el siguiente latido normal (pausa compensadora). Aunque son más frecuentes en pacientes cardiópatas, también son muy frecuentes en pacientes con corazones normales. Generalmente no producen síntomas, pero en ocasiones son percibidas como una pausa en el latido cardíaco seguida de un latido más fuerte. No suelen tratarse cuando no producen síntomas, ya que no se asocian a mal pronóstico en pacientes sin cardiopatías. Si son sintomáticas y molestas, pueden tratarse con beta-bloqueantes.

Reconocimiento electrocardiográfico Las manifestaciones electrocardiográficas de las extrasístoles ventriculares son:

1. Complejos QRS deformados y anchos (0.12 a 0.20 seg).

2. Cronométricamente prematuro con relación al ritmo de base.

3. Intervalos de acoplamientos fijos o variables (Figura 1a-1b-1c).

4. Pausa compensatoria completa (disociación AV) en 75% de los casos e incompleta en el resto (sin disociación auriculoventricular).

TAQUICARDIA VENTRICULAR NO SOSTENIDA

Se trata de una salva de impulsos ventriculares consecutivos que dura menos de 30 segundos, y después, cede espontáneamente. En pacientes con cardiopatías suele asociarse a un peor pronóstico y mayor riesgo de muerte súbita, por lo general al inicio de este tipo de arritmia el paciente suele tener pulso y si no se trata a tiempo puede entrar en una taquicardia ventricular sostenida sin pulso. 

TAQUICARDIA VENTRICULAR SOSTENIDA

Es la sucesión de impulsos ventriculares a una frecuencia de más de 100 latidos por minuto (lpm) y que dura más de 30 segundos. Son más frecuentes en pacientes con cardiopatías. Los síntomas suelen ser palpitaciones y, muy frecuentemente, mareo, dolor torácico y pérdida de consciencia (síncope). Si no ceden espontáneamente, puede ser necesario tratarlas, ya sea mediante fármacos antiarrítmicos, cuando son bien toleradas por el paciente, o mediante cardioversión eléctrica (choque eléctrico a través del tórax, administrado generalmente tras sedar al paciente mediante unas palas, que permite resincronizar la actividad eléctrica cardiaca, con lo que suele reanudarse el ritmo cardiaco normal, desapareciendo la arritmia) cuando son mal toleradas o los fármacos no son eficaces. Tras tratar la taquicardia, debe estudiarse el corazón en busca de enfermedades cardiacas causales, si no se conocen previamente (cardiopatía isquémica, miocardiopatías). Para prevenir su reaparición es importante tratar el proceso causal (enfermedad cardiaca subyacente) si lo hubiera y pueden utilizarse fármacos antiarrítmicos o estudios electrofisiológicos y ablaciones. Cuando se asocian a riesgo de muerte súbita puede ser necesaria la implantación de un desfibrilador (dispositivo que se implanta debajo de la piel y es capaz de detectar arritmias potencialmente mortales y eliminarlas mediante una descarga eléctrica desde dentro del corazón).

FIBRILACIÓN VENTRICULAR

Es una alteración del ritmo cardiaco consistente en una gran desorganización de los impulsos ventriculares con ausencia de latido efectivo. Los síntomas son ausencia de pulso y pérdida de conocimiento inmediata. Si no se actúa a tiempo, resulta mortal en sólo unos minutos. Es sinónimo de «paro cardíaco clínico». En pacientes reanimados de paro cardíaco el 75% tienen fibrilación ventricular y el resto bradicardia y asistolia. El Flutter y la fibrilación ventricular llevan a la pérdida del conocimiento, convulsión, apnea y muerte, si no se toman medidas enérgicas para restaurar el ritmo cardíaco. En pacientes no hospitalizados la causa más frecuente de fibrilación ventricular es la cardiopatía isquémica; incluso puede ser la única y última manifestación de la enfermedad, constituyéndose en uno de los tres síndromes de insuficiencia coronaria aguda (junto a la angina inestable y al infarto agudo del miocardio). El tratamiento es siempre cardioversión eléctrica inmediata y maniobras de reanimación cardiopulmonar. Cuando se asocia a otras cardiopatías, el pronóstico a largo plazo suele ser peor por una mayor tasa de recurrencias, precisando frecuentemente la implantación de un desfibrilador.⁵

RITMOS DE PARO DESFIBRILABLES 

En la siguiente tabla encontrará los ritmos de paro que son desfibrilables, es decir que el paciente se encuentra en paro cardiorespiratorio y requiere de inmediato desfibrilación en modo asincrónico, para que retorne a la circulación espontánea con la ayuda de compresiones torácicas, cabe resaltar que si un paciente presenta taquicardia ventricular se debe comprobar si tiene o no tiene pulso, ya que si tiene pulso el paciente no está en paro cardiorespiratorio, por ende no se debe desfibrilar.

RITMOS DE PARO NO DESFIBRILABLES

ASISTOLIA

Es la ausencia completa de la actividad eléctrica del miocardio. se caracteriza en un trazado electrocardiográfico o a través del monitor por una línea isoeléctrica ( no hay actividad eléctrica del corazón), por lo cual no hay presencia de ondas, segmentos, intervalos ni de complejos, se considera un ritmo de paro no desfibrilable, en el cual para que el paciente retorne  a la circulación espontánea se deben dar compresiones torácicas de alta calidad de 100 a 120 por minuto y administrar 1 ampolla de adrenalina x 1mg cada 3 minutos, cabe resaltar que si el paciente no tiene un dispositivo avanzado de la vía aérea se deben dar 30 compresiones por 2 ventilaciones (1 ciclo) durante 5 ciclos comprobando el pulso cada 2 minutos, pero si el paciente tiene un dispositivo avanzado de la vía aérea (tubo supraglótico, máscara laríngea, tubo orotraqueal) se deben dar compresiones torácicas de alta calidad durante 2 minutos y se debe dar 1 ventilación cada 6 a 8 segundos, de igual se debe comprobar el pulso cada 2 minutos. 

RITMO DE ASISTOLIA EN UN TRAZADO ELECTROCARDIOGRÁFICO

ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO (AESP)

Es un tipo de parada cardiorrespiratoria en donde hay actividad eléctrica que suele ser organizada pero el paciente no tiene pulso, suele ser cualquier ritmo que no sea fibrilación ventricular o taquicardia ventricular, la causa más frecuente de AESP es la hipovolemia. Es fundamental que cuando un paciente esté en estado crítico o en parada cardiorrespiratoria y el monitor o electrocardiograma muestran actividad eléctrica se le realice la toma del pulso al paciente, ya que para este tipo de ritmo el paciente no tiene pulso, su manejo y abordaje es igual que en la asistolia ya que ambos son ritmos de paro no desfibrilables y la clave para que el paciente retorne a la circulación espontanea esta en las compresiones de alta calidad. 

DERIVACIONES

El electrocardiograma es una herramienta útil empleada en todos los servicios de urgencias y se encarga de registrar la corriente eléctrica generada por la actividad del corazón, la toma de este permite valorar la transmisión del impulso eléctrico y su capacidad de contraerse de una manera efectiva. En él se generan ondas que son el resultado de los potenciales de acción. Para transmitir un registro de electrocardiograma, es necesario conectar unos electrodos a las 4 extremidades (brazos y piernas) y al tórax desnudo del paciente, estos a su vez van conectados a un equipo llamado electrocardiógrafo y lo que hace este es registrar a través de un papel milimetrado y un sistema software las ondas, intervalos, complejos y segmentos que se derivan de la actividad eléctrica del corazón.

Onda P: Representa el inicio del impulso eléctrico en el nodo sinusal e indica la despolarización auricular. El valor normal de la onda P es menor de 2.5mm tanto de largo (tiempo) como de alto (voltaje).

Onda Q: Representa la transmisión del impulso eléctrico desde el nodo AV hasta el tabique interventricular o septum. Indica el inicio de la despolarización ventricular. La presencia de la Onda Q es normal en AVR y en V1. Suele ser estrecha y profunda menor a 0.04segundos y es patológica (indica necrosis) cuando es mayor a 0.1mV en dos o más derivaciones contiguas.

Onda R: Representa la despolarización de la pared de los ventrículos, es la primera onda con deflexión positiva que aparece en el complejo QRS. No tiene una medida exacta como tal, ya que esta representa su amplitud de acuerdo al grosor de las paredes del ventrículo del paciente.

Onda S: Representa el final de la despolarización ventricular, es una onda con deflexión negativa que aparece después de la onda R. Su valor normal no debe exceder de 17mm en una derivación precordial derecha.

Onda T: Representa la repolarización ventricular. Esta onda de repolarización se mueve desde el epicardio hacia el endocardio. Suele ser positiva en todas las derivaciones, excepto en AVR. También se puede encontrar ondas T negativas en V1-V2-V3 en niños, jóvenes y mujeres sanas. Su amplitud o voltaje máximo es menor de 5mm en derivaciones unipolares y bipolares de miembro.

Onda U: Es una onda con deflexión positiva que en ocasiones suele aparecer después de la onda T y siempre es de menor voltaje que la T. Indica la repolarización de las fibras de Purkinje postpotenciales. Cuando hay presencia de hipopotasemia moderada y severa es típico la presencia de ondas U prominentes.

Intervalo PR: Indica el tiempo en que tarda en viajar el impulso eléctrico del nodo sinusal a los ventrículos. Su valor normal es de 0.12-0.20 segundos, cuando este intervalo se prolonga sugiere la presencia de bloqueos auriculoventriculares y cuando se acorta indica la presencia de síndromes de preexcitación como el Wolff-Parkinson-White y el síndrome de Long-Ganong-Levine (LGL); ambos se caracterizan por intervalo PR corto < 0.12 segundos.

Intervalo QT: Es el tiempo que transcurre desde el inicio de la despolarización ventricular (Onda Q) hasta el final de la repolarización ventricular (Onda T). Su valor varia con la frecuencia cardiaca por lo cual en un electrocardiograma se hace necesario calcular el QT corregido. El valor normal del QTc es de 0.36 a 0.44 segundos.

Complejo QRS: Indica la despolarización y contracción de los ventrículos. Su medición va desde el inicio de la onda Q o la onda R hasta el final de la onda S y su valor normal es entre 0.06-0.10 segundos. Cuando este se acorta puede sugerir la presencia de arritmias supra ventriculares y cuando se prolonga puede indicar la presencia de arritmias ventriculares.

Punto J: Es el punto que une el complejo QRS con el segmento ST, normalmente es isoeléctrico (no tiene actividad eléctrica). Puede estar elevado en el síndrome de repolarización precoz o en el infarto agudo del miocardio.

 Segmento ST: Su medición va desde el tiempo entre el final de la despolarización ventricular (Onda S) hasta el inicio de la repolarización ventricular (Onda T). Por lo general el segmento ST es un periodo de inactividad eléctrica del corazón. La elevación del segmento ST puede indicar la presencia de una lesión miocárdica, aunque en la pericarditis y en un aneurisma ventricular se puede producir supra desnivel del ST.

Para la toma, análisis e interpretación de un electrocardiograma se utilizan 12 derivaciones de estudio que se encuentran tanto en el plano frontal como en el plano horizontal estas son:

Derivaciones Frontales

Se componen de 6 derivaciones en el plano frontal de las cuales tres son derivaciones de extremidades: DI-DII-DII y las otras tres son derivaciones de extremidades aumentadas: AVR-AVL-AVF.

Las derivaciones del plano frontal, también conocidas como derivaciones bipolares detectan las variaciones eléctricas en dos puntos. DI es la conexión entre dos electrodos uno ubicado en el brazo izquierdo y el otro ubicado en el brazo derecho. DII es la conexión entre un electrodo situado en la pierna izquierda y el otro en el brazo derecho. DIII es la conexión entre un electrodo situado en la pierna izquierda y el otro en el brazo izquierdo.

Las derivaciones de extremidades aumentadas, también conocidas como derivaciones unipolares de miembro registran las variaciones eléctricas en un punto (brazo derecho, brazo izquierdo, pierna izquierda) respecto a otro punto en el que podemos decir que la actividad eléctrica no varía. La derivación AVR indica el potencial eléctrico del brazo derecho frente a punto que es nulo. Esta se logra uniendo los electrodos del brazo izquierdo y de la pierna izquierda. La derivación AVL registra el potencial eléctrico del brazo izquierdo y se logra uniendo los electrodos del brazo derecho y del pie izquierdo. La derivación AVF registra los potenciales eléctricos que hay en el pie izquierdo y se logra uniendo los electrodos del brazo derecho y del brazo izquierdo. 

Derivaciones Horizontales

Se componen de 6 derivaciones ubicadas en el plano horizontal, conocidas como derivaciones precordiales, dentro de estas tenemos: V1-V2-V3-V4-V5-V6. Estas derivaciones son unipolares y se registran a través de la colocación de unos electrodos en el tórax del paciente. La derivación V1 se ubica en el cuarto espacio intercostal derecho con línea media para esternal derecha, V2 en el cuarto espacio intercostal izquierdo con línea media para esternal izquierda, V4 en el quinto espacio intercostal izquierdo con línea media clavicular izquierda, V3 entre V2 y V4; V5 en el quinto espacio intercostal izquierdo con línea axilar anterior izquierda, V6 en el quinto espacio intercostal izquierdo con línea media axilar izquierda. 

Derivación de Lewis

Es una derivación muy útil para aquellos pacientes en los que por alguna circunstancia se desea ver mejor la onda P. La medición de esta derivación simplemente aumenta el voltaje (tamaño) de la onda P. Su toma se realiza colocando el electrodo que va en el brazo derecho en el segundo espacio intercostal derecho con línea paraesternal derecha y el electrodo del brazo izquierdo se coloca donde normalmente va la derivación V1 cuarto espacio intercostal con línea media para esternal derecha, se debe dejar el electrodo neutro del pie derecho, una vez colocados los electrodos se realiza la toma de un DII largo y se valora si hay presencia o no de la onda P. Esta derivación suele ser muy utilizada ante la presencia de arritmias supra ventriculares como la fibrilación auricular, el Flutter auricular y la taquicardia supra ventricular, ya que a través de su toma se identifica si hay o no presencia de la onda P. 

EJE

Eje  es la dirección de la despolarización que recorre el miocardio y estimula las fibras haciendo que estas se contraigan. Por ello es preciso que, para simbolizar la dirección de la actividad eléctrica del corazón, utilicemos un “vector”, el cual es una representación gráfica de la suma de todas las fuerzas eléctricas y mecánicas del ciclo cardiaco. Un vector muestra la dirección que sigue la mayor parte del impulso eléctrico. En el análisis e interpretación de un electrocardiograma la dirección del impulso eléctrico durante la despolarización es traducida por un vector.
El eje más utilizado y práctico en un electrocardiograma es el QRS. El eje normal en el individuo adulto esta entre -30 y + 110 grados.

El complejo QRS se encarga de representar la estimulación eléctrica y la despolarización (contracción) de los ventrículos, la cual es casi simultánea e inmediata; es por ello que se pueden emplear varios vectores para simbolizar lo que es la despolarización ventricular, la cual inicia en el endocardio y continua a través de la pared ventricular siendo la izquierda la que contiene un mayor número de vectores. Las sumas de todos los vectores pequeños de la despolarización ventricular permiten obtener un vector QRS medio, el cual tendrá como origen el Nodo auriculoventricular (NAV). Este se constituye como el centro del corazón.

Es por ello que el vector QRS medio se dirige hacia abajo y hacia la izquierda del paciente, ya que los ventrículos se encuentran ubicados hacia el lado izquierdo del tórax y recordemos que el origen de este vector siempre será el nodo AV.

La orientación exacta del vector QRS medio se da en grados, en un círculo que se ilustra sobre la pared del tórax del paciente alrededor del corazón, cuyo centro del circulo será el nodo AV. Es importante tener en cuenta que el vector QRS medio se dirige hacia abajo y hacia la izquierda entre 0 y +90 grados. Por ende, el eje de corazón es simplemente el vector QRS medio orientado en grados en el plano frontal.

Si el corazón se desplaza hacia alguna dirección, el vector también se desplaza en la misma dirección. El origen del vector siempre será el nodo AV. Por ejemplo, si el corazón se desplaza hacia la derecha, el vector QRS medio se dirigirá hacia la derecha. En los casos en los que se presenta hipertrofia ventricular (crecimiento de un ventrículo) el ventrículo que tenga mayor actividad eléctrica (hipertrofia) desplazara el vector hacia ese lado. Cuando hay presencia de infarto, existe una zona cardiaca que esta muerte, es decir que no recibe aporte de oxigeno ni flujo sanguíneo, lo cual no conduce a la producción del impulso y estimulo eléctrico, por lo tanto, dicha arteria o área del corazón que se vea afectada carece de vectores; por lo tanto, el vector QRS medio tiende a alejarse de la zona que está comprometida y no hay presencia de vectores en ese punto.

Debe ser importante reconocer que el vector QRS medio nos da una información muy útil acerca de la funcionalidad del corazón. Recordemos que el vector QRS medio siempre debe apuntar hacia la izquierda y hacia abajo entre 0 Y +90 grados, con ello nos puede dar una información útil acerca de la posición en la que está el corazón y nos permite sobre todo apreciar si hay presencia de hipertrofias ventriculares o de infarto agudo del miocardio. 

Para calcular la dirección de un vector, debemos imaginarnos la presencia de una esfera alrededor del corazón, la cual tenga como centro al nodo AV. Empezando con la derivación bipolar DI (electrodo positivo que está en el brazo izquierdo y electrodo negativo que está en el brazo derecho); es decir que esta derivación registra la actividad eléctrica que hay entre los brazos derecho e izquierdo, superponiendo la derivación DI  con la esfera en el brazo izquierdo que es positivo y en el brazo derecho es negativo. 

Si el complejo QRS es positivo en la derivación DI, Podemos decir que el eje está desviado a la izquierda; por el contrario, si el complejo QRS es negativo en la derivación DI el vector QRS medio está orientado hacia la derecha, lo que nos indica que el eje esta desviado hacia la derecha.

Por otra parte, en la derivación AVF, el electrodo positivo es el que se encuentra ubicado en la pierna izquierda del paciente. Para este caso también debemos imaginarnos una esfera alrededor del corazón. Decimos que la mitad inferior de la esfera es probablemente positiva y el centro de ella sigue siendo el nodo AV.

En relación a la esfera por encima del nodo AV la parte superior de la esfera es negativa y por debajo del nodo AV, la derivación AVF es positiva. En este caso decimos que el complejo QRS en la derivación AVF es principalmente positivo y el vector QRS medio está orientado hacia la parte de abajo. Por otro lado, si en la derivación AVF el complejo QRS es negativo quiere decir que el QRS medio está apuntando hacia arriba. No podemos olvidar que el centro de nuestra esfera siempre es el nodo AV.

Si el complejo QRS es positivo tanto en la derivación DI como en AVF, podemos decir que el vector QRS medio está orientado hacia abajo y hacia la izquierda del paciente. El vector QRS medio se encuentra ubicado en una posición normal cuando está apuntando hacia abajo y hacia la izquierda del paciente. Si el vector está orientado hacia arriba en relación con el nodo AV y hacia la izquierda del paciente tenemos allí una desviación del eje a la izquierda. Si el vector está orientado hacia el lado derecho del paciente entonces hay una desviación del eje a la derecha. Mientras que si el vector está apuntando hacia abajo y hacia la izquierda podemos decir que el eje está dentro de los límites normales.

De esta forma es como se debe imaginar los cuatro cuadrantes, en un círculo o esfera imaginaria alrededor del nodo AV del paciente como centro del corazón. En la imagen podemos observar que el cuadrante inferior izquierdo representa un eje normal, el cuadrante superior izquierdo representa un eje desviado a la izquierda y el cuadrante superior e inferior derecho nos representa un eje desviado hacia la derecha. Con todo esto podemos decir que si el QRS es positivo en la derivación DI y es negativo en la derivación AVF, el vector medible está orientado hacia el cuadrante superior izquierdo, es decir que el eje esta desviado a la izquierda. Por otra parte, cuando el complejo QRS es negativo en la derivación DI podemos decir que el eje esta desviado hacia la derecha. También cuando tenemos el vector orientado hacia arriba y a la derecha del paciente, se le suele conocer como desviación del eje “extrema” hacia la derecha.