ARRITMIAS CARDIACAS

Existen algunas alteraciones de las funciones cardiacas que se producen no como consecuencia de un musculo cardiaco anormal, sino por una alteración o desequilibrio en el ritmo cardiaco. Por ejemplo, ciertas situaciones muestran que los latidos auriculares no están coordinados con los latidos ventriculares, generando disfuncionalidad en las aurículas como cebado para un adecuado llenado ventricular, desencadenando un desequilibrio en la homeostasis cardiaca. ¹

Las arritmias son alteraciones de la frecuencia cardíaca o del ritmo de los latidos del corazón. Durante una arritmia el corazón puede latir demasiado rápido, demasiado despacio o de manera irregular.

CLASIFICACIÓN

Las arritmias se clasifican en dos grandes grupos: las que cursan con una frecuencia cardíaca menor de 60 latidos por minuto (lpm), que se denominan bradiarritmias y las que cursan con una frecuencia cardíaca mayor de 100 lpm denominadas taquiarritmias².

TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES

Como su nombre indica, son aquellas taquiarritmias (frecuencia cardiaca >100 lpm) que se producen 'por encima' de los ventrículos, es decir, en las aurículas o en el nodo aurículoventricular, por 'encima' del Haz de His.

TIPOS DE TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES

TAQUICARDIA SINUSAL

Este concepto nos indica que la frecuencia cardiaca es rápida, normalmente indicamos que una persona adulta tiene taquicardia cuando su frecuencia cardiaca es mayor de 100 lpm. Consiste en un ritmo cardiaco originado y conducido normalmente, pero con una frecuencia cardiaca mayor de lo habitual. Es fisiológica y se produce por ansiedad, estrés, ejercicio, anemia, consumo de alcohol, insuficiencia cardiaca o consumo de sustancias psicoactivas. En general no requiere tratamiento específico (farmacológico) pero sí se debe actuar sobre la causa: evitar el tabaco, controlar las emociones, corregir la anemia, tratar la insuficiencia cardiaca, etc.

ARRITMIA SINUSAL RESPIRATORIA

De origen fisiológico, es una variación del ritmo cardiaco según la respiración. Suele ser de mayor incidencia en personas jóvenes y no es necesario recibir tratamiento farmacológico.

CONTRACCIÓN AURICULAR PREMATURA O EXTRASÍSTOLE AURICULAR

Se produce cuando se genera un impulso eléctrico adelantado al sinusal en otra zona de las aurículas. Las extrasístoles auriculares son latidos precoces que nacen en cualquier parte de la aurícula. La onda P tiene diferente morfología y eje eléctrico, el intervalo PR puede estar normal o prolongado y la conducción A-V (hacia los ventrículos) puede ser normal, aberrante (con bloqueo de rama). Suelen presentarse en personas sanas, aunque en ocasiones se asocian a isquemia miocárdica, insuficiencia cardiaca o a enfermedad pulmonar. Si provocan síntomas pueden tratarse con betabloqueantes.³

FIBRILACIÓN AURICULAR

La FA es la arritmia supraventricular más frecuente en el ser humano y se caracteriza por la pérdida de la actividad auricular eléctrico-mecánica organizada. Se identifica por un ritmo cardíaco rápido y totalmente irregular, producido por una actividad eléctrica auricular caótica y con múltiples focos de activación. Su presentación clínica es muy variable, pudiendo provocar síntomas (palpitaciones rápidas e irregulares, sensación de falta de aire, mareo y dolor en el pecho) o ser asintomática. Se asocia a un mayor riesgo tromboembólico (formación de coágulos sanguíneos en el corazón que pueden desprenderse e ir por el torrente sanguíneo hasta que se impactan en un vaso sanguíneo, provocando falta de riego en esa zona) y por tanto de ictus (accidente tromboembólico cerebral). ⁴

ALETEO O FLUTTER AURICULAR

Similar a la fibrilación auricular en cuanto al riesgo tromboembólico, pero en este caso la frecuencia cardiaca suele ser regular y entorno a 150 lpm. Producida por un fenómeno conocido como reentrada auricular. Generalmente, se asocia a cardiopatías crónicas o a enfermedad pulmonar. El tratamiento es similar al de la fibrilación auricular.En el FLA suelen aparecer ondas F mayúsculas las cuales son regulares con una frecuencia entre 250 y 350 por minuto. El intervalo RR puede ser regular o irregular, pero por lo general no suele ser tan irregular como el de la fibrilación auricular.

Cabe resaltar que la frecuencia ventricular es dada por la distancia que hay entre una onda R y otra onda R, mientras que la frecuencia auricular es dada por la distancia que hay entre una onda P y otra onda P, para el caso del FLA es la distancia entre una onda F mayúscula y otra onda F mayúscula.

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR

Se caracteriza por ser de inicio y final brusco. Suele ser sintomática (palpitaciones, mareo, dolor de pecho, sensación de falta de aire, malestar general) aunque bien tolerada y generalmente aparece en personas sin cardiopatías. También se producen por reentradas, pero en este caso situadas en el nodo auriculoventricular. Su tratamiento contempla dos aspectos: tratamiento de la arritmia cuando se presenta (mediante unas maniobras que se conocen como 'estimulación vagal' o, en caso de que no sean efectivas, fármacos o incluso cardioversión) y prevención de los episodios (pudiendo utilizarse fármacos, aunque son poco efectivos y también realizarse una ablación, que suele ser curativa).

TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES

Son las que se originan en los ventrículos. Son más frecuentes en pacientes con cardiopatías y en general, más peligrosas que las supra ventriculares.

Hay distintos tipos de taquiarritmias ventriculares  aquí presentaremos algunas de ellas:

CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS O EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES 

Es un impulso que surge de un punto aislado del ventrículo (foco ectópico) y que se anticipa respecto al ritmo habitual, seguido normalmente de una pausa hasta el siguiente latido normal (pausa compensadora). Aunque son más frecuentes en pacientes cardiópatas, también son muy frecuentes en pacientes con corazones normales. Generalmente no producen síntomas, pero en ocasiones son percibidas como una pausa en el latido cardíaco seguida de un latido más fuerte. No suelen tratarse cuando no producen síntomas, ya que no se asocian a mal pronóstico en pacientes sin cardiopatías. Si son sintomáticas y molestas, pueden tratarse con beta-bloqueantes.

Reconocimiento electrocardiográfico Las manifestaciones electrocardiográficas de las extrasístoles ventriculares son:

1. Complejos QRS deformados y anchos (0.12 a 0.20 seg).

2. Cronométricamente prematuro con relación al ritmo de base.

3. Intervalos de acoplamientos fijos o variables (Figura 1a-1b-1c).

4. Pausa compensatoria completa (disociación AV) en 75% de los casos e incompleta en el resto (sin disociación auriculoventricular).

TAQUICARDIA VENTRICULAR NO SOSTENIDA

Se trata de una salva de impulsos ventriculares consecutivos que dura menos de 30 segundos, y después, cede espontáneamente. En pacientes con cardiopatías suele asociarse a un peor pronóstico y mayor riesgo de muerte súbita, por lo general al inicio de este tipo de arritmia el paciente suele tener pulso y si no se trata a tiempo puede entrar en una taquicardia ventricular sostenida sin pulso. 

TAQUICARDIA VENTRICULAR SOSTENIDA

Es la sucesión de impulsos ventriculares a una frecuencia de más de 100 latidos por minuto (lpm) y que dura más de 30 segundos. Son más frecuentes en pacientes con cardiopatías. Los síntomas suelen ser palpitaciones y, muy frecuentemente, mareo, dolor torácico y pérdida de consciencia (síncope). Si no ceden espontáneamente, puede ser necesario tratarlas, ya sea mediante fármacos antiarrítmicos, cuando son bien toleradas por el paciente, o mediante cardioversión eléctrica (choque eléctrico a través del tórax, administrado generalmente tras sedar al paciente mediante unas palas, que permite resincronizar la actividad eléctrica cardiaca, con lo que suele reanudarse el ritmo cardiaco normal, desapareciendo la arritmia) cuando son mal toleradas o los fármacos no son eficaces. Tras tratar la taquicardia, debe estudiarse el corazón en busca de enfermedades cardiacas causales, si no se conocen previamente (cardiopatía isquémica, miocardiopatías). Para prevenir su reaparición es importante tratar el proceso causal (enfermedad cardiaca subyacente) si lo hubiera y pueden utilizarse fármacos antiarrítmicos o estudios electrofisiológicos y ablaciones. Cuando se asocian a riesgo de muerte súbita puede ser necesaria la implantación de un desfibrilador (dispositivo que se implanta debajo de la piel y es capaz de detectar arritmias potencialmente mortales y eliminarlas mediante una descarga eléctrica desde dentro del corazón).

FIBRILACIÓN VENTRICULAR

Es una alteración del ritmo cardiaco consistente en una gran desorganización de los impulsos ventriculares con ausencia de latido efectivo. Los síntomas son ausencia de pulso y pérdida de conocimiento inmediata. Si no se actúa a tiempo, resulta mortal en sólo unos minutos. Es sinónimo de «paro cardíaco clínico». En pacientes reanimados de paro cardíaco el 75% tienen fibrilación ventricular y el resto bradicardia y asistolia. El Flutter y la fibrilación ventricular llevan a la pérdida del conocimiento, convulsión, apnea y muerte, si no se toman medidas enérgicas para restaurar el ritmo cardíaco. En pacientes no hospitalizados la causa más frecuente de fibrilación ventricular es la cardiopatía isquémica; incluso puede ser la única y última manifestación de la enfermedad, constituyéndose en uno de los tres síndromes de insuficiencia coronaria aguda (junto a la angina inestable y al infarto agudo del miocardio). El tratamiento es siempre cardioversión eléctrica inmediata y maniobras de reanimación cardiopulmonar. Cuando se asocia a otras cardiopatías, el pronóstico a largo plazo suele ser peor por una mayor tasa de recurrencias, precisando frecuentemente la implantación de un desfibrilador.⁵

RITMOS DE PARO DESFIBRILABLES 

En la siguiente tabla encontrará los ritmos de paro que son desfibrilables, es decir que el paciente se encuentra en paro cardiorespiratorio y requiere de inmediato desfibrilación en modo asincrónico, para que retorne a la circulación espontánea con la ayuda de compresiones torácicas, cabe resaltar que si un paciente presenta taquicardia ventricular se debe comprobar si tiene o no tiene pulso, ya que si tiene pulso el paciente no está en paro cardiorespiratorio, por ende no se debe desfibrilar.

RITMOS DE PARO NO DESFIBRILABLES

ASISTOLIA

Es la ausencia completa de la actividad eléctrica del miocardio. se caracteriza en un trazado electrocardiográfico o a través del monitor por una línea isoeléctrica ( no hay actividad eléctrica del corazón), por lo cual no hay presencia de ondas, segmentos, intervalos ni de complejos, se considera un ritmo de paro no desfibrilable, en el cual para que el paciente retorne  a la circulación espontánea se deben dar compresiones torácicas de alta calidad de 100 a 120 por minuto y administrar 1 ampolla de adrenalina x 1mg cada 3 minutos, cabe resaltar que si el paciente no tiene un dispositivo avanzado de la vía aérea se deben dar 30 compresiones por 2 ventilaciones (1 ciclo) durante 5 ciclos comprobando el pulso cada 2 minutos, pero si el paciente tiene un dispositivo avanzado de la vía aérea (tubo supraglótico, máscara laríngea, tubo orotraqueal) se deben dar compresiones torácicas de alta calidad durante 2 minutos y se debe dar 1 ventilación cada 6 a 8 segundos, de igual se debe comprobar el pulso cada 2 minutos. 

RITMO DE ASISTOLIA EN UN TRAZADO ELECTROCARDIOGRÁFICO

ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO (AESP)

Es un tipo de parada cardiorrespiratoria en donde hay actividad eléctrica que suele ser organizada pero el paciente no tiene pulso, suele ser cualquier ritmo que no sea fibrilación ventricular o taquicardia ventricular, la causa más frecuente de AESP es la hipovolemia. Es fundamental que cuando un paciente esté en estado crítico o en parada cardiorrespiratoria y el monitor o electrocardiograma muestran actividad eléctrica se le realice la toma del pulso al paciente, ya que para este tipo de ritmo el paciente no tiene pulso, su manejo y abordaje es igual que en la asistolia ya que ambos son ritmos de paro no desfibrilables y la clave para que el paciente retorne a la circulación espontanea esta en las compresiones de alta calidad.