DERIVACIONES

El electrocardiograma es una herramienta útil empleada en todos los servicios de urgencias y se encarga de registrar la corriente eléctrica generada por la actividad del corazón, la toma de este permite valorar la transmisión del impulso eléctrico y su capacidad de contraerse de una manera efectiva. En él se generan ondas que son el resultado de los potenciales de acción. Para transmitir un registro de electrocardiograma, es necesario conectar unos electrodos a las 4 extremidades (brazos y piernas) y al tórax desnudo del paciente, estos a su vez van conectados a un equipo llamado electrocardiógrafo y lo que hace este es registrar a través de un papel milimetrado y un sistema software las ondas, intervalos, complejos y segmentos que se derivan de la actividad eléctrica del corazón.

Onda P: Representa el inicio del impulso eléctrico en el nodo sinusal e indica la despolarización auricular. El valor normal de la onda P es menor de 2.5mm tanto de largo (tiempo) como de alto (voltaje).

Onda Q: Representa la transmisión del impulso eléctrico desde el nodo AV hasta el tabique interventricular o septum. Indica el inicio de la despolarización ventricular. La presencia de la Onda Q es normal en AVR y en V1. Suele ser estrecha y profunda menor a 0.04segundos y es patológica (indica necrosis) cuando es mayor a 0.1mV en dos o más derivaciones contiguas.

Onda R: Representa la despolarización de la pared de los ventrículos, es la primera onda con deflexión positiva que aparece en el complejo QRS. No tiene una medida exacta como tal, ya que esta representa su amplitud de acuerdo al grosor de las paredes del ventrículo del paciente.

Onda S: Representa el final de la despolarización ventricular, es una onda con deflexión negativa que aparece después de la onda R. Su valor normal no debe exceder de 17mm en una derivación precordial derecha.

Onda T: Representa la repolarización ventricular. Esta onda de repolarización se mueve desde el epicardio hacia el endocardio. Suele ser positiva en todas las derivaciones, excepto en AVR. También se puede encontrar ondas T negativas en V1-V2-V3 en niños, jóvenes y mujeres sanas. Su amplitud o voltaje máximo es menor de 5mm en derivaciones unipolares y bipolares de miembro.

Onda U: Es una onda con deflexión positiva que en ocasiones suele aparecer después de la onda T y siempre es de menor voltaje que la T. Indica la repolarización de las fibras de Purkinje postpotenciales. Cuando hay presencia de hipopotasemia moderada y severa es típico la presencia de ondas U prominentes.

Intervalo PR: Indica el tiempo en que tarda en viajar el impulso eléctrico del nodo sinusal a los ventrículos. Su valor normal es de 0.12-0.20 segundos, cuando este intervalo se prolonga sugiere la presencia de bloqueos auriculoventriculares y cuando se acorta indica la presencia de síndromes de preexcitación como el Wolff-Parkinson-White y el síndrome de Long-Ganong-Levine (LGL); ambos se caracterizan por intervalo PR corto < 0.12 segundos.

Intervalo QT: Es el tiempo que transcurre desde el inicio de la despolarización ventricular (Onda Q) hasta el final de la repolarización ventricular (Onda T). Su valor varia con la frecuencia cardiaca por lo cual en un electrocardiograma se hace necesario calcular el QT corregido. El valor normal del QTc es de 0.36 a 0.44 segundos.

Complejo QRS: Indica la despolarización y contracción de los ventrículos. Su medición va desde el inicio de la onda Q o la onda R hasta el final de la onda S y su valor normal es entre 0.06-0.10 segundos. Cuando este se acorta puede sugerir la presencia de arritmias supra ventriculares y cuando se prolonga puede indicar la presencia de arritmias ventriculares.

Punto J: Es el punto que une el complejo QRS con el segmento ST, normalmente es isoeléctrico (no tiene actividad eléctrica). Puede estar elevado en el síndrome de repolarización precoz o en el infarto agudo del miocardio.

 Segmento ST: Su medición va desde el tiempo entre el final de la despolarización ventricular (Onda S) hasta el inicio de la repolarización ventricular (Onda T). Por lo general el segmento ST es un periodo de inactividad eléctrica del corazón. La elevación del segmento ST puede indicar la presencia de una lesión miocárdica, aunque en la pericarditis y en un aneurisma ventricular se puede producir supra desnivel del ST.

Para la toma, análisis e interpretación de un electrocardiograma se utilizan 12 derivaciones de estudio que se encuentran tanto en el plano frontal como en el plano horizontal estas son:

Derivaciones Frontales

Se componen de 6 derivaciones en el plano frontal de las cuales tres son derivaciones de extremidades: DI-DII-DII y las otras tres son derivaciones de extremidades aumentadas: AVR-AVL-AVF.

Las derivaciones del plano frontal, también conocidas como derivaciones bipolares detectan las variaciones eléctricas en dos puntos. DI es la conexión entre dos electrodos uno ubicado en el brazo izquierdo y el otro ubicado en el brazo derecho. DII es la conexión entre un electrodo situado en la pierna izquierda y el otro en el brazo derecho. DIII es la conexión entre un electrodo situado en la pierna izquierda y el otro en el brazo izquierdo.

Las derivaciones de extremidades aumentadas, también conocidas como derivaciones unipolares de miembro registran las variaciones eléctricas en un punto (brazo derecho, brazo izquierdo, pierna izquierda) respecto a otro punto en el que podemos decir que la actividad eléctrica no varía. La derivación AVR indica el potencial eléctrico del brazo derecho frente a punto que es nulo. Esta se logra uniendo los electrodos del brazo izquierdo y de la pierna izquierda. La derivación AVL registra el potencial eléctrico del brazo izquierdo y se logra uniendo los electrodos del brazo derecho y del pie izquierdo. La derivación AVF registra los potenciales eléctricos que hay en el pie izquierdo y se logra uniendo los electrodos del brazo derecho y del brazo izquierdo. 

Derivaciones Horizontales

Se componen de 6 derivaciones ubicadas en el plano horizontal, conocidas como derivaciones precordiales, dentro de estas tenemos: V1-V2-V3-V4-V5-V6. Estas derivaciones son unipolares y se registran a través de la colocación de unos electrodos en el tórax del paciente. La derivación V1 se ubica en el cuarto espacio intercostal derecho con línea media para esternal derecha, V2 en el cuarto espacio intercostal izquierdo con línea media para esternal izquierda, V4 en el quinto espacio intercostal izquierdo con línea media clavicular izquierda, V3 entre V2 y V4; V5 en el quinto espacio intercostal izquierdo con línea axilar anterior izquierda, V6 en el quinto espacio intercostal izquierdo con línea media axilar izquierda. 

Derivación de Lewis

Es una derivación muy útil para aquellos pacientes en los que por alguna circunstancia se desea ver mejor la onda P. La medición de esta derivación simplemente aumenta el voltaje (tamaño) de la onda P. Su toma se realiza colocando el electrodo que va en el brazo derecho en el segundo espacio intercostal derecho con línea paraesternal derecha y el electrodo del brazo izquierdo se coloca donde normalmente va la derivación V1 cuarto espacio intercostal con línea media para esternal derecha, se debe dejar el electrodo neutro del pie derecho, una vez colocados los electrodos se realiza la toma de un DII largo y se valora si hay presencia o no de la onda P. Esta derivación suele ser muy utilizada ante la presencia de arritmias supra ventriculares como la fibrilación auricular, el Flutter auricular y la taquicardia supra ventricular, ya que a través de su toma se identifica si hay o no presencia de la onda P.